<서식 3>

<개인정보 수집·활용 동의 및 결격사유 확인서>

1. 개인정보 수집, 이용(동의함 □  동의하지 않음 □)

2. 국회 등 제3자 제공에 동의하십니까? (동의함 □  동의하지 않음 □)

3. 제3자 개인정보 취급위탁에 동의하십니까? (동의함 □  동의하지 않음 □)

4. 국가공무원법 제33조 결격사유 해당 여부

① 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년 이내 ( □ )

② 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년 이내 ( □ )

③ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중 ( □ )

④ 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지 ( □ )

※ 개인정보주체가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할때에는 개인정보보호책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

｢개인정보 보호법｣등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하며 결격사유 해당여부를 확인함.

2018년   월   일

성명 :        (서명 또는 날인)

<첨부>

<개인정보제공 동의 안내>

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

o 통일교육위원 위촉

o 통일교육위원 관리 및 지원 : 위촉장, 위원증, 위원수첩 제공․자료배포,행사 개최

2. 수집하는 개인정보의 항목

항목

성명, 생년월일, 사진, 자택주소, 연락처, 이메일, 직장명, 직위, 담당업무, 학력정보, 경력정보, 강의·연구 실적, 상훈사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년

4. 개인정보 제3자 제공

통일부는 정보주체의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 정보주체가 사전에 동의한 경우에는 아래 사항에 대해서만 제한적으로 제공합니다.

제공받는자	이용목적	제공하는 항목
국회	국회 관련법에 따른 자료제출 등	성명, 연령, 성별, 직장명, 학력정보, 경력정보
지역통일교육센터	센터 사업 참여 등 위원 관리	성명, 연령, 성별, 직장명, 연락처, 이메일

5. 개인정보의 제3자 취급위탁

제공받는자	이용목적	제공하는 항목
인쇄업체	위촉장, 위원증, 위원수첩 제작	성명, 생년월일, 사진, 연락처, 이메일, 직장명, 직책
행사대행업체	통일부 행사개최시 초청 관리	성명, 생년월일, 사진, 연락처, 이메일, 직장명, 직책

6. 거부권 및 거부시 불이익

위 개인정보의  수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보는 통일부의 관련업무 운영을 위하여 반드시 필요한 정보이므로, 개인정보  수집·이용 동의 거부시에는 통일교육위원 위촉이 불가합니다.