별첨 2		제출 서류

학점은행제 통일교육 학점인정과정 지원서
통일교육원(원격교육연수원)
성 명	(한글) (한자)				주민등록 번호									성별	남여
소 속								직 급(위)
주 소
현담당업무
학 력	출신 학교		대학원 (졸업) (재학) (중퇴)			대학 (졸업) (재학) (중퇴)							고등학교 (졸업)
	전공 학과		학과			학과
경 력
수강신청 교과목	□ 통일문제 연구 ( ) □ 북한정치와 사회 ( ) * 두 과목 전부 신청 가능
교 육 이 수 경 력	과정			(주)							외국어능력
	과정			(주)							영어( ) 일어( )
	과정			(주)							기타( )
자 격 증
비상연락처	자 택						H.P.
	직 장						E-MAIL
학점은행제 총 취득학점 (신청일 기준)	총 ( ) 점 * 국가평생교육진흥원 학점은행제 취득학점 기재(신청일 기준) * 단, 현재 취득학점 없어도 본 과정 이수 후 학습자 등록 및 학점 취득 가능하므로 수간신청에는 제한 없음.

[개인정보 수집·이용·제공 동의서– 학점인증과정 지원용]

통일교육원은 학점은행제 통일교육 교양학점인정과정 운영에 필요한 개인정보의 수집•이용을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집•이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한 열람, 정정⋅삭제, 처리정지, 이의제기 하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보침해 시 개인정보처리방침 제20조(권익침해 구제방법)을 통해 구제받을 수 있습니다.

1. 개인정보의 수집⋅이용 목적

- 교육훈련기관 학점취득 및 학점인정 신청

2. 수집하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 주민등록번호, 성별, 소속, 직위, 주소, 비상연락처(자택,핸드폰,직장,이메일), 학력(출신학교,전공학과), 학습과목의 성적 ※ 주민등록번호 등 필수항목의 개인정보는 「학점인정 등에 관한 법률 시행령」 제19조의 2(고유식별정보의 처리) 제2호에 의해 수집합니다.
선택항목	현 담당업무, 경력, 교육이수경력, 외국어능력, 자격증

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 영구

4. 상기 개인정보 수집⋅이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 미동의 시 국가평생교육진흥원 학점은행제 취득학점 불인정으로 수강신청 대상에 포함되지 못할 수 있습니다.

( 위 내용에 동의합니다. ☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음 )

6. 제3자 제공 (개인정보보호법 제17조에 의거 수집목적 내에서 제공할 수 있습니다)

- 제3자 제공기관(국가평생교육진흥원), 교육부

- 제공목적 : 교육훈련기관 학점인정

- 제공항목 : 성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 비상연락처, 학력, 학습과목의 성적

- 이용기간 : 영구

- 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 미동의 시 수강신청 대상에 포함되지 못할 수 있습니다.

( 위 내용에 동의합니다. ☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음 )

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20   년      월      일           성  명 :                   (인/서명)