[별지 제1호서식]
학점은행제 통일교육 학점인정과정 지원서 (제8조 관련)
통일교육원(원격교육연수원)
성 명	(한글) (한자)				주민등록 번호									성별	남여
소 속								직 급(위)
주 소
현담당업무
학 력	출신 학교		대학원 (졸업) (재학) (중퇴)			대학 (졸업) (재학) (중퇴)							고등학교 (졸업)
	전공 학과		학과			학과
경 력
수강신청 교과목	□ 통일문제 연구 ( ) □ 북한의 정치와 사회 ( ) * 두 과목 전부 신청 가능
교 육 이 수 경 력	과정			(주)							외국어능력
	과정			(주)							영어( ) 일어( )
	과정			(주)							기타( )
자 격 증
비상연락처	자 택						H.P.
	직 장						E-MAIL
학점은행제 총 취득학점 (신청일 기준)	총 ( ) 점 * 국가평생교육진흥원 학점은행제 취득학점 기재(신청일 기준) * 단, 현재 취득학점 없어도 본 과정 이수 후 학습자 등록 및 학점 취득 가능하므로 수간신청에는 제한 없음.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

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2016년 월 일 성명 : (서명) 주민번호 : -