[서식 4]

제19기 통일교육위원 위촉에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 성  명 :

○ 주소(거주지) :

○ 생년월일 :

□ 동의내용

상기 본인은 제19기 통일교육위원 위촉을 위한 후보자로 추천됨에 따라 범죄경력조회 등을 위한 고유식별번호(주민등록번호)를 수집 및 이용하는것에 대하여

(동의함 □   동의하지않음 □)

상기 본인은 제19기 통일교육위원 위촉을 위한 후보자로 추천됨에 따라 사진, 소속부서, 직급/직위, 주소, 휴대전화, 이메일, 학력·경력정보등을 제공함에 대하여

(동의함 □   동의하지않음 □)

상기 본인은 통일부 및 통일교육원 홈페이지에 최소한의 인적사항(성명, 생년월일, 근무처/직위 등)이 공개됨에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지않음 □)

향후 위촉 제한사유에 해당되거나, 본인이 작성하여 제출한 서류의 내용이 사실과 다를 경우, 통일교육위원 자격을 해촉하는데 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2013. 11. .

성명            (서명)