[서식 4]

제18기 통일교육위원 위촉에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 성  명 :

○ 주소(거주지) :

○ 생년월일 :

□ 동의내용

상기 본인은 제18기 통일교육위원 위촉을 위해 후보자로 추천됨에 따라 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 통일부 및 통일교육원 홈페이지에 최소한의 인적사항(성명, 생년월일, 근무처/직위 등)이 공개됨에 동의하며, 향후 위촉 제한사유에 해당되거나, 본인 작성하여 제출한 서류의 내용이 사실과 다를 경우, 통일교육위원 자격을 해촉하는데 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2011.11.  .

성명            (서명)